Medisinsk beskrivelse

Prader-Willis syndrom (PWS) er en medfødt tilstand som kjenne­teg­nes av varierende grad av utviklings­hem­ning og/-
eller lære­vansker, fedme og et karakteristisk utseende.

Tilstanden ble først beskrevet i 1956.

Forekomst

Det er internasjonalt anslått en forekomst på 1 per 25 000 fødsler. Dette er sannsynligvis et for lavt tall, ettersom mange tidligere ikke fikk diagnosen. Det er mer trolig at den reelle forekomsten er 1:10 000-15 000. Tilstanden forekommer hos begge kjønn og i alle raser. De fleste med Prader-Willis syndrom er den eneste i familien med dette.

Årsak

Årsaken er genetisk og skyldes mangel på det faderlige bidraget til kromosom 15q11-13, som er lokalisert på den lange armen av kromosom 15, en region som involverer fenomenet genetisk preging (imprinting). Flere mekanismer kan bidra til tilstanden PWS. Det vanligste er en delesjon (mangel av liten bit av kromosomet).

Dette sees hos ca 70 %. Maternal uniparental disomi (UPD), hvor begge halvdelene av region kommer fra mor og ikke en fra hver av foreldrene, forekommer hos ca 25 %.
En nyoppstått forandring (mutasjon) i pregingssenteret sees hos færre enn 5 %. Translokasjon (at to eller flere deler av kromosomet har byttet plass) sees hos færre en 1%.

Arvelighet

Det er sjelden å finne mer enn ett familiemedlem med PWS, så gjentagelsesrisikoen er svært lav. Unntaket er hos dem med mutasjon i pregingssenteret eller translokasjon. Dersom man har fått et barn med PWS anbefales det likevel at familien får genetisk veiledning ved en av landets avdelinger for medisinsk genetikk.
En person med PWS kan selv få barn med samme tilstand, men fruktbarheten er svært lav og man kjenner bare til noen ytterst få mødre og ingen fedre med PWS.

Diagnostisering

Kliniske kriterier for å stille diagnosen ble utviklet før moderne genetiske undersøkelser var tilgjengelig.
Disse er fortsatt svært viktige for å avgjøre hvem man bør undersøke med genetiske prøver. Man har delt inn kriteriene i hoved-, bi- og støttekriterier.

 

Hovedkriterier:

• Nedsatt muskelspenning fra fødselen av
• Ernæringsvansker som nyfødt
• Rask vektøkning fra alderen 1-6 år
• Karakteristiske ansiktstrekk som mandelformede øyne og smal panne
• Hypogonadisme (nedsatt produksjon av kjønnshormoner), som medfører underutviklede genitalier og ufullstendig pubertet
• Forsinket utvikling

Bi kriterier:

• Reduserte fosterbevegelser og infantil slapphet
• Typiske atferdstrekk som sinne og stahet
• Søvnforstyrrelser og pustestans under søvn
• Kortvoksthet
• Redusert pigmentering
• Små hender og føtter
• Smale hender
• Innover rettet skjelning, brytningsfeil
• Tykt og seigt spytt
• Artikulasjonsvansker (uttalevansker)
• Hudplukking

Støttekriterier:

• Høy smerteterskel
• Manglende evne til å kaste opp
• Dårlig temperaturkontroll
• Skoliose og/eller kyfose (skjev eller krum rygg)
• Tidlig overgangsalder
• Osteoporose (benskjørhet)
• Uvanlige gode egenskaper med å legge puslespill
• Normale funn ved nevromuskulære undersøkelser

I dag blir de fleste diagnostisert ved hjelp av genetiske tester i nyfødtperioden.
Riktig oppfølging har en positiv innvirkning på helse og livskvalitet, men den sentrale oppgaven i å unngå den karakteristiske fedmen og utfordrende atferd setter store krav til omgivelsene.
Man ser at disse problemstillingene letter når behandling med veksthormon (VH) og andre tiltak blir satt inn på et tidlig stadium (fra 6 mnd til 18 mnd alder).
Mye av omsorgen til personer med PWS er erfaringsbasert, men er i den senere tid også i økende grad dokumentert i forskning.

 

Nyfødtperioden

Vanlige trekk fra starten av er slapp muskelatur, med økt søvnbehov og ofte store ernæringsvansker. Dette skyldes i stor grad den reduserte muskeltonusen.
Å amme er ofte utfordrende.

Pumpet brystmelk/morsmelkserstatning gitt i flaske med spesiell smukk (lammesmukk, smukk med større hull) eller sondemating gjennom nesen må ofte tas i bruk i starten for å sikre tilstrekkelig ernæring.

 

Vekst

Ca. 90 % av personer som ikke har fått veksthormon (VH) blir kortvokste i forhold til øvrige familiemedlemmer.
Det er publisert egne vekstkurver for personer med PWS som viser naturlig vekstmønster uten behandling med VH. Små hender og føtter er typisk.
Uten behandling med VH er slutthøyden for jenter 148 cm og gutter 155 cm. Det er i mange studier påvist lavt nivå av IGF-1 (Insulin growth factor 1, en aktiv bestanddel av VH).

Det er også funnet gode bevis på utmerket respons på behandling med VH i forhold til økt slutthøyde, endret kroppssammensetning og raskere motorisk utvikling i småbarnsalder og hos voksne som tidligere ikke hadde fått VH.
Studier av effekten av behandling med VH hos voksne er i gang og Frambu deltar i en nordisk studie på dette området.

 

Utvikling og atferd

Forsinkede utviklingsstadier/millepæler er alltid et fenomen. Gjennomsnittsalder for å sitte er 12 måneder og for å gå 24 måneder. De fleste lærer å sykle på tre- eller tohjuling. Voksne forblir mildt hypotone med redusert muskelmasse, til tross for eventuell behandling med  veksthormon. Les mer om dette under menypunktet fysioterapi.

Språkutviklingen er forsinket. Verbalt er de fleste forholdsvis sterke, selv om uttalen kan være dårlig, med en nasal og/eller ha en utydelig karakter.
Et mindretall har et blivende dårlig språk.

Kognitive avvik er tydelig og de fleste har mild utviklingshemning. Ca 40 % har en IQ i nedre grense av det normale området og ca 20 % har en moderat utviklingshemning. Akademisk utførelse er ofte lavere enn forventet i forhold til personens kognitive evner.

Relativt sterke kognitive evner ser man i lesing, visio-spatiale ferdigheter og langtidshukommelse. Svakheter er matematikk, logiske rekkefølger og korttidshukommelse. Mange har uvanlige gode ferdigheter med puslespill. De fleste kan lese, skrive og forstå enkel matematikk.

En karakteristisk atferdsprofil blir klarere i tidlig barnealder, med raserianfall, stahet, tvangsmessig atferd og vansker med endring av rutiner.
Mange studier har dokumentert høy forekomst av tvangshandlinger. Foreldre oppfatter at de spør gjentatte ganger om det samme og har lett for å hekte seg opp i en idé.
De viser mange ganger en stor kreativitet for å få penger til noe å spise.

Psykose ser man hos minst 5-10 %. I en populasjonsbasert studie i en definert region av England er det funnet en forekomst på 28 % av voksne over 18 år.
Debut er ofte i ung voksenalder.  Det ser ut til at personer med PWS på basis av 15q11-13 delesjon har flere og mer alvorlig atferdsforstyrrelser.
Man ser også autistiske trekk, flest hos de med UPD. Atferdsvansker og psykiatriske problemer interfererer med livskvalitet hos voksne med PWS.

 

Overvekt

Prader-Willis syndrom er den vanligste genetiske tilstanden som uten oppfølging og tiltak leder til overvekt. Forebygging og behandling av overvekt er helt essensielt og en av de største utfordringene for personer med PWS. Tiltakene inkluderer en balansert lavenergi-diett med faste måltider og regelmessig fysisk aktivitet.

I tilegg kreves en streng overvåking av matinntak og redusert tilgang mat mellom måltidene. For mer informasjon, se menypunket om ernæring. Behandling med VH er også viktig for å forebygge overvekt. Uten forebyggende tiltak vil alle med PWS etter 6 års alder utvikle overvekt.

Overvekt er hovedårsaken til sykdom og død ved tilstanden. Overvekten er sentralt lokalisert med slankere underarmer og legger. Faren er tilkomst av hjerte og lungesykdom, type 2 diabetes, høyt blodtrykk, tromboflebitt (betennelse i blodårer), kronisk ødem i legger og pustestans under søvn.

Årsaken til overvekten finnes i et redusert behov for energi i kombinasjon med økt matintak.
Energibehovet for personer med PWS er vanligvis 20-30 % redusert sammenlignet med friske aldersmatchede kontroller. Det lavere energiforbruket skyleds en lavere basalmetabolisme som følge av endret kroppsammensetning med lavere muskelmasse og en relativt høyere andel fettvev.
Den skjeve fordelingen i kroppsmassen er en av følgene av manglende VH (23). I tilegg har personer med PWS ofte en mer innaktiv livsstil med mindre spontan fysisk aktivitet.

Den karakteristiske adferden med overspising og matsøkende adferd som sees ved PWS, skyldes sansynligvis en funksjonssvikt i hypotalamus. Funksjonssvikten medfører mangelfull sult og metthetsregulering. Selv om det er variasjon i forhold til graden av overspising er det slik at personer med PWS ofte er på jakt etter mat.

Det forekommer også at de kan spise mat som de fleste vil tolke som uspiselig. Det finnes i dag ingen medisinsk behandling som kan forhindre overspisingen. Forsøk på å redusere matinntak ved hjelp av medikamentell behandling har vist liten effekt.

Ulike kirurgiske ingrep med mål om å øke metthetsfølelsen, ved å redusere magesekksvolum, og indusere redusert opptak fra tarmen har vist dårligere resultat for personer med PWS sammenlignet med andre overvektige personer (28). Det anbefales derfor en alternativ tilnærming med fast forutsigbar struktur og rammer med:

• strengt overvåket balansert lav-energi diett
• redusert tilgang til mat
• regelmessig fysisk aktivitet
• veksthormonbehandling

Disse tiltakene gjør det mulig å ha vekten under kontroll

 

Nevrologi

Hypotoni er et signifikant funn ved PWS, men er mindre uttalt hos voksne. Dype senereflekser kan være fraværende. Studier på muskler hos personer med PWS viser normale elektrofysiologiske og mikroskopiske forhold.
Hypotoni, redusert muskelmasse og tonus, samt dårlig koordinasjon og nedsatt kraft er faktorer som medfører redusert aktivitet og forbruk av energi.

Det er rapportert unormaliteter i det autonome nervesystem (30) og kan vre årsaken til liten spyttproduksjon (31) og den høye terskel for å kaste opp.
En høy smerteterskel er vanlig og medvirker til at sykdom og skade ikke blir oppdaget i tide, for eksempel benbrudd og alvorlige abdominale tilstander.
En studie har vist redusert smertesans også fra de indre organer.
Dette kan være en forklaring til at det har skjedd en ruptur i innvoller og alvorlig sykdom før omgivelsene så faresignalene.

 

Endokrinologi (hormonsituasjon)

Hypogonadisme er et vanlig funn hos personer med PWS, men ikke alle starter før fødsel. Utgangspunktet er hypotalamus og kjennetegnes ved mangel på gonadotropiner, østrogen og testosteron (34): Både hypofysen og gonadene er normale, men understimulert.

Ved fødsel ses hypogonadisme i form hypoplasi av små testikler med mindre pigment og lite hudfolder og noen ganger en liten penis hos gutter og hypoplasi av de små kjønnsleppene og klitoris hos jenter. Behandling med de manglende hormonene kan forbedre de sekundære kjønnskarakteristikkene.
Uten behandling varer dette livet ut, selv om man enkelte ganger har sett at steinene faller ned i pungen av seg selv.

Hår på kjønnsorgan og i armhuler kan komme tidlig eller til normal tid. De fleste kommer sent og ufullstendig i pubertet. Menn går sjeldent i stemmeskifte, mangler ofte mannlig kroppsform, skjegg og kroppshår. Hos jentene begynner ofte brystutviklingen til normal tid, men menstruasjon er ofte fraværende eller ufullstendig og kan mangle helt. Man har sett at den første menstruasjonen komme så sent som i 30 års alder. Seksuell aktivitet er uvanlig hos begge kjønn. Noen få barn av mødre med PWS er beskrevet.

Diabetes forekommer oftere enn i den øvrige befolkningen, selv om frekvensen varierer i ulike studier. De fleste anslår en forekomst på 15-20 % av voksne har diabetes type 2 og en tilsvarende andel har glukose intoleranse, et signal om at dm kan komme senere. En teori er at mangel på veksthormon reduserer følsomheten til insulin.

Noen har for lavt stoffskifte (hypothyreose). Dette kan behandles med tabletter.

 

Øyet

Skjelning forekommer ofte, sannsynligvis grunnet muskulær hypotoni. Brytningsfeil og redusert dybdesyn er også vanlig.

 

Muskel og skjelett

De fleste problemer innenfor dette området relateres til forekomsten av skoliose eller kyfose (skjevhet eller krumning i ryggen) og/eller benskjørhet. Skoliose kan komme i barndommen og dersom dette skjer i småbarnsalder er den gjerne mer uttalt enn om den kommer senere. Kyfose kommer gjerne senere, fra puberteten av.

Benskjørhet forekommer oftere ved PWS enn ellers. Det er påvist redusert bentetthet og benmineralinnhold. En rekke faktorer kan medvirke til dette, som mangel på veksthormon, hypogonadisme, hypotoni, inaktivitet og redusert kalsiuminntak. Det er også sett økt forekomst av benbrudd.

 

Respirasjon og søvn

Det er påvist økt grad av pustestans under søvn ved PWS. Årsaken kan ligge i den sentrale styringen av pusten i hjernen (sentral årsak) og/eller obstruksjon av øvre luftveier (perifer årsak). Det kan foreligge en redusert følsomhet for lav O2 og høy CO2 under søvn.

Andre forklaringer er svak muskulatur i brystkassen, hypotoni, redusert muskeltonus i øvre luftveier, overvekt og skjevheter i ryggen. Mange snorker og mange er trøtte på dagtid.

Alle med PWS bør gjøre en søvnundersøkelse (polysomnografi/PSG) ved mistanke om pustestans, mye snorking, store mandler og/eller polypper og før behandling med VH. Vektreduksjon kan forbedre søvnigheten på dagtid.

Den reduserte pustedrivkraften kan forårsake hjertesvikt. Mange studier har vist at behandling med VH forbedrer ventilasjonen. En uttalt skjev rygg kan medvirke til respirasjonsvansker.

Tiltak ved søvnforstyrrelser er de samme som i den øvrige befolkning (fjerne falske og ekte mandler, redusere vekt, heve hodet ved søvn og eventuelt tilførsel av luft om natten for å åpne luftveiene (CPAP)).

Obstructiv sleep apnea syndrome (OSAS) kan medvirke til nevrokognitiv og psykososial svikt. Selve søvnmønsteret kan også være endret, med redusert REM-søvn (drømmefasen) og lavere andel av de dypere søvnfaser (personlig erfaring) som også kan være en medvirkende årsak til økt tretthet på dagtid.

 

Hud

En av de største utfordringene ved PWS er å hanskes med deres tendens til å plukke i sår eller slimhinner som nese, rektum eller vagina som opptrer hos mer enn 50%. Angst og stress ser ut til å forverre dette. En del har perifere ødem som etter hvert kan lede til kroniske hudforandringer på legger.

 

Seksualitet

Hos personer med PWS er den seksuelle modning vanligvis forsinket eller uteblir helt. De fleste utviser ikke interesse for et aktivt seksualliv. Synlige tegn på at puberteten starter kan ses tidlig med utvikling av kjønnsbehåring, men hos mange går utviklingen i stå ved at penis og testikler ikke utvikler seg fullt ut eller at brystutviklingen stanser.

Rundt halvparten av jentene opplever å få en eller flere menstruasjoner, og hos noen kommer den for første gang etter 20 års alder. Jenter som blir behandlet med østrogen får gjerne flere menstruasjoner. Ikke alle gutter får skjegg, med mindre de får behandling med testosteron.

Det er rapportert om noen få kvinner med PWS som har blitt mødre, men ingen menn med PWS som har blitt fedre. Det er likevel viktig å gi personer med PWS informasjon og veiledning om seksuelle forhold, ettersom de kan komme i situasjoner hvor deres atferd kan misforstås av andre. En del kan ha problemer med å skille mellom vennskap, kjæresteri og kos og en atferd som inneholder sex.

De unge bør derfor lære hva deres atferd kan bety i forskjellige sosiale sammenheng og om hvilke berøringer det er akseptabelt både å gi og ta imot. I stedet for å oppmuntre unge jenter som snakker om å få familie og barn, bør man heller være ærlige om hva som er realistisk for fremtiden. Dette er ikke ensbetydende med at man ikke kan ha en venn eller kjæreste, men man må lære seg å håndtere et slikt kjæresteforhold.

Et bekjentskap i helgene i trygge rammer kan være nok for noen. Andre har lengre forhold som inneholder besøk hos hverandre, holde hverandre i hånden og gjøre ting sammen uten at det er et seksuelt forhold. For mange er den status det innebærer å ha en kjæreste i seg selv et viktig mål.

Personer med PWS må lære om beskyttelse mot kjønnssykdommer og graviditet. Nære omsorgspersoner bør delta i innholdet i denne type undervisning, da det kan være vanskelig for de med PWS å forholde seg til forskjellige meninger innenfor et så tabubelagt område.

 

Grunnleggende tiltak

Riktig oppfølging har en positiv innvirkning på helse og livskvalitet, men den sentrale oppgaven i å unngå den karakteristiske fedmen og utfordrende atferd setter store krav til omgivelsene. Man ser at disse problemstillingene letter når behandling med veksthormon og andre tiltak blir satt inn på et tidlig stadium (fra 6 til 18 måneders alder). Mye av omsorgen til personer med PWS er erfaringsbasert og i liten grad et resultat av forskning.

De to viktigste prioriteringene i tillegg til ernæring og vektkontroll, er at man i enhver sammenheng sørger for å ha en god struktur og forutsigbarhet. Alle medikamenter som gis skal doseres på en forsiktig måte, da kroppssammensetningen består av en relativt liten muskelmasse og desto større fettmasse.

Vekt- og høydemålinger må foregå til slutthøyden er nådd, deretter må vekten følges tett (med en til to ukers mellomrom) hele livet. Vekten gjenspeiler deres trivsel i alle hverdagens faser.

Behandling med veksthormon er vanlig ved PWS og det anbefales at man gjør en søvnundersøkelse før man starter med denne behandlingen. Det har vist seg gunstig å starte tidlig med VH, både i forhold til slutthøyde, motorisk og språklig utvikling (7). Effekten av behandling med VH i voksen alder er ikke enda helt klarlagt, men studier på dette pågår. Frambu deltar i en nordisk studie om dette.

Fysisk aktivitet og fysikalsk oppfølging er nødvendig, se eget avsnitt om dette.

Syn og hørsel må jevnlig undersøkes og følges opp.

Informasjonen er hentet fra nettsidene www.frambu.no